Meld een wens aan voor Verborgen Verlangens

Wilt u een wens aanmelden voor Verborgen Verlangens? Vul dan onderstaand formulier zo volledig mogelijk in. Wordt uw wens geselecteerd, dan ontvangt u een bericht.

Wilt u een wens aanmelden voor Verborgen Verlangens? Vul dan onderstaand formulier zo volledig mogelijk in. Wordt uw wens geselecteerd, dan ontvangt u een bericht. Voor het vervullen van wensen heeft Vrienden van De Zorggroep een auto beschikbaar, waarin ook een cliënt met een rolstoel vervoerd kan worden. Daar zijn natuurlijk enkele voorwaarden aan verbonden. Wie de auto reserveert moet bijvoorbeeld wel zelf voor een chauffeur zorgen. Hier staat een link waarmee u deze auto kunt reserveren. Lees dan eerst even onze uitleenovereenkomst.

Verborgen Verlangens is bedoeld voor cliënten van De Zorggroep Noord- en Midden Limburg en voor Groene Kruis Leden

Aanmeldformulier

Woont de persoon die u wilt opgeven thuis of in een woonzorgvoorziening?
WoonzorgvoorzieningThuis

Graag naam en afdeling van de woonvoorziening hieronder opgeven als u bij bovenstaande vraag woonvoorziening heeft geselecteerd.

Heeft hij/zij zorg via De Zorggroep/Groene Kruis?
JaNee

Naam en adresgegevens van cliënt/mantelzorger

Leeftijd cliënt/mantelzorger

Is cliënt of mantelzorger lid van Groene Kruis Ledenorganisatie?
JaNee

Waarom vind u dat deze persoon ‘in het zonnetje mag worden gezet’?

Wat is de wens? Graag kort omschrijven.

Waarom is deze wens door hem/haar niet zelf in te vullen?

Kan bij vervulling van wens begeleiding vanuit familie/vrienden worden ingezet?
JaNee

Uw naam (verplicht)

Uw e-mail (verplicht)

Uw telefoonnummer (verplicht)

Wilt u gebruik maken van de Verborgen Verlangens leenauto? Vul dan nadat u het wens formulier heeft verzonden het formulier in via button ''invulformulier leenauto''
JaNee

Invulformulier leenauto